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KFZ-Versicherungen
Rosemarie Roloff - Versicherungsmaklerin


Ich werde Ihnen mit Ihrer Hilfe ein besonders günstiges Angebot bei optimaler Leistung unterbreiten. Bitte füllen Sie dazu nachstehenden Fragebogen aus.

Bestimmte Voraussetzungen bringen ihnen ggf. Beitragsvorteile, auch wenn Sie zunächst nicht mit Kfz-Versicherungen im Zusammenhang zu stehen scheinen. Ihre Daten werden nur zum Zweck der Angebotsfindung genutzt und nicht an Dritte weitergegeben.


Persönliche Daten
    Anrede: Frau   Herr
    Vor- und Zuname:
    Strasse:
    PLZ/Ort:
    (Vorwahl)Telefon:
    Ausgeübter Beruf:
    Arbeiten Sie im öffentlichen Dienst? Ja   nein
    Geburtsdatum:
    Führerschein seit:
    Familienstand: verheiratet    nicht verheiratet


Fahrzeugdaten
    Schlüsselnummer lt. Fahrzeugschein zu 2.) (Hersteller)
      zu 3.) (Typ)
    Erstzulassung des Fahrzeugs:
    Datum der Zulassung auf Ihren Namen:
    Amtliches Fahrzeugkennzeichen:


Versicherungsumfang
    KFZ-Haftpflicht: Deckungssumme: unbegrenzt
    KFZ-Haftpflicht: Derzeitige Schadensfreiheitsklasse (SF)?
    KFZ-Haftpflicht: Derzeitiger Beitragssatz?  %
    Kaskoversicherung: Welche Art wünschen Sie?
    Kaskoversicherung: Derzeitige Schadensfreiheitsklasse (SF)?
    Kaskoversicherung: Derzeitiger Beitragssatz?  %
    Kaskoversicherung: Selbstbehalt  DM


Rabatte
    Hatten Sie einen Vorversicherer? Ja   nein
    Bei welcher Gesellschaft ggf.?
    Fahrzeugnutzung:
    Nutzer:
    Versicherungsnehmer       Partner
    Kinder       Sonstige
    Nutzung auch von Fahrern unter 23 Jahren? Ja   nein
    Jahreskilometerleistung (ca.): km
    Selbstbewohntes Eigenheim: Ja   nein
    Wohngebäudeversicherung bei:
    nächtlicher Abstellplatz:
    Ich erkläre mich einverstanden mit
    der Speicherung und Verarbeitung meiner hier
    angegebenen Daten gemäß der
    Datenschutzerklärung durch den Betreiber
    dieser Internetseite, Rosemarie Roloff.
    ja

     

         

     

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